[「朋の時間〜母たちの季節〜」上映予定報告書 ]
FAX : 03-6913-5591 まで送信して下さい。
ご注意! 下記は必ずボールペンなどで楷書でお書き下さい(達筆鉛筆はご遠慮ください)

貸出作品名 以下の通り「朋の時間〜母たちの季節〜」123分・VHSビデオ上映会を予定しています

上映予定日時
( )( )(曜日) (時間 )〜開映
( )( )(曜日) (時間 )〜開映   
( )( )(曜日) (時間 )〜開映
( )( )(曜日) (時間 )〜開映

上映会場
上映会場名             .   

■会場の郵便番号・住所・電話番号      -     


■もよりの交通機関 

上映内容詳細
上映会名             .   
ゲストのトーク・併催イベント・同時上映作品などがある場合の詳細
.
.
.
.
■見込み入場者数     名 / 会場キャパシティ    
■入場料金 当日    円 前売り    円 その他割引    

ご担当者
ご担当者氏名
                             印

●担当者ご自宅ご住所     -     



□──────────────────────────────────────────□

ご自宅電話番号          FAX番号         

担当者携帯電話番号(緊急連絡先)                
ご担当者電子メールアドレス    

.

主 催

主催法人・団体等名称

団体代表者氏名・代表印 
                                  
団体の主な活動内容

団体ホームページアドレス 

●主催団体ご住所     -     



□──────────────────────────────────────────□

電話番号                   FAX番号          
代表者ご自宅連絡先)                

問合せ先

公表する問合せ先電話番号 .

委託品

社会福祉法人訪問の家 理事長 日浦美智江 著 <IEPジャパン刊>
 
みんな一緒に 販売価格¥.1,300 ×(   )
社会福祉法人訪問の家 理事長 日浦美智江 著
 
季節のいのち 販売価格¥.1,600 ×(   )
社会福祉法人訪問の家 理事長 日浦美智江 著 (ぶどう社刊) 
 
朋はみんなの青春ステージ 販売価格¥.1,600 ×(   )

備考

他備考





上記にご記入の上、FAX : 03-6913-5591 までお願いします。


「朋の時間〜母たちの季節〜 に関する お問合せ

(ビデオ販売代行
■マザーバード・ファクトリー■

貞末 ・ 梨木 ・ 洪




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