[「朋の時間〜母たちの季節〜」上映予定報告書 ]
FAX : 03-6913-5591 まで送信して下さい。
ご注意！　下記は必ずボールペンなどで楷書でお書き下さい（達筆鉛筆はご遠慮ください）

貸出作品名 ■以下の通り「朋の時間〜母たちの季節〜」123分・VHSビデオ上映会を予定しています

上映予定日時
 ■(　)月(　)日(曜日)　(時間：　)〜開映
■(　)月(　)日(曜日)　(時間：　)〜開映　　　
■(　)月(　)日(曜日)　(時間：　)〜開映
■(　)月(　)日(曜日)　(時間：　)〜開映

上映会場
 ■上映会場名　　　　　　　　　　　　　.　　　

■会場の郵便番号・住所・電話番号　　〒　　　 -　 　　　


■もよりの交通機関　

上映内容詳細
 ■上映会名　　　　　　　　　　　　　.　　　
■ゲストのトーク・併催イベント・同時上映作品などがある場合の詳細
.
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■見込み入場者数 　　　　名　／　会場キャパシティ　　　　名
■入場料金　当日　　　　円　前売り　　　　円　その他割引　　　　

ご担当者
 ご担当者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

●担当者ご自宅ご住所　〒　　　 -　 　　　



□──────────────────────────────────────────□

ご自宅電話番号 　　　　　　　　　FAX番号 　　　　　　　　

担当者携帯電話番号（緊急連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　
■ご担当者電子メールアドレス　　　　

.

主 催

■主催法人･団体等名称

■団体代表者氏名・代表印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■団体の主な活動内容

■団体ホームページアドレス　

●主催団体ご住所　〒　　　 -　 　　　



□──────────────────────────────────────────□

電話番号 　　　　　　　　　　　　　　 　　　FAX番号 　　　　　　　　　
代表者ご自宅連絡先） 　　　　　　　　　　　　　　　

問合せ先

 ■公表する問合せ先電話番号　.

委託品

 ■社会福祉法人訪問の家 理事長 日浦美智江 著 ＜IEPジャパン刊＞
　 『みんな一緒に』 販売価格￥.1,300 ×(　　 )冊
■社会福祉法人訪問の家 理事長 日浦美智江 著
　 『季節のいのち』 販売価格￥.1,600 ×(　　 )冊
■社会福祉法人訪問の家 理事長 日浦美智江 著 (ぶどう社刊）　
　『朋はみんなの青春ステージ』 販売価格￥.1,600 ×(　　 )冊

備考

 ■他備考
○
○
○
○


上記にご記入の上、FAX : 03-6913-5591 までお願いします。


「朋の時間〜母たちの季節〜」 に関する お問合せは♪

（ビデオ販売代行）
■マザーバード・ファクトリー■

貞末 ・ 梨木 ・ 洪



社会福祉法人 訪問の家 の公式ホームページは ■


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2005年より、マザーバード・ファクトリーが管理しています。


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